新型降糖药器物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

汉南，李舍予.BMJ加速中都选《SGLT2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程男同志2M-糖粪便病的病理有系统Guide》解读［J］. 华北地区全植若无种病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：重庆大学毛脉医院

互联作者：李舍予，研究成果员，硕士大学本科他的学生

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持续发展，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）药若无和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖药若无，被多项大样本高低质量随机对照试证明实其独立于降糖作用的肠胃及胃脏保护作用。在此取材下，BMJ杂志社、国际Guide制订独立机构MAGIC确凿生态Foundation（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学毛脉医院一同筹划针对全世界2M-糖粪便病病征的《SGLT2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程男同志2M-糖粪便病的病理有系统Guide》（以下缩写加速中都选）制订。该Guide依据BMJ加速中都选（BMJ Rapid-recommendation）规范和新基本流程，以病征实用性为Guide当下，召集来自全世界十余个各地区胃上腺、胃内、全植若无种病理学、老年病理学等病理病理学领域专家和分析方法学家编成病理疑问拟订病者疗策略，并与国际顶级确凿衍生若无工作团队收集最佳循证病理学确凿。该Guide的移动性利用量度机的确凿和中都选呈现基本功能为病理有系统中都的医患病一同管理者缺极多了或许，而这些基本功能和新颖病理的管理者模式恰或许对不能不全植若无种精神科的2M-糖粪便病病者疗缺极多一贯的鼓励。

1、加速中都选对SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚可用的建议

本加速中都选适主要用途病理精神科接病者男同志2M-糖粪便病病征时，重新受制于底开幕SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚的病理情节。在加速中都选中都，这两种药若无的自由选择不再发挥作用食欲或半乳糖铁离子水平，而在于水平线肠胃及胃脏传染病高风险，根据病征5年差不多再次发生肠胃、胃脏传染病及幸存者高风险展开预测，进一步判断服用。加速中都选不强调，不应优先选用经本地的资讯证明的重新受制于病理并不无需要的2M-糖粪便病高风险预测模M-展开水平线高风险管理（例如不能不宜概要China-PAR模M-）。而当未适合的高风险预测模M-或模M-不宜用（如China-PAR模M-量度较为复杂，如无基本功能鼓励很难在门病者情节转用）时，加速中都选根据病理精神科习惯，制订了升级版高风险分层。

无框架肠胃及慢性帕金森氏症，且心胃险恶各种因素较极多（不差不多3个）

无框架肠胃及慢性帕金森氏症，且心胃险恶各种因素较多（3个以上）

已病者断框架肠胃（有数冠心病或病死中都），且无慢性帕金森氏症〔有数估算胃小球简而言之率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便血浆排泄率≥30 mg/24 h或粪便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病者断慢性帕金森氏症，且无肠胃

同时病者断肠胃和慢性帕金森氏症

心胃险恶各种因素有数老年人（比率>60岁）、男性、高危族土生土长（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、肠胃或胃脏传染病家族史、正试图二手烟、血脂异常、食欲管控不平庸及皮质醇管控不平庸。其中都血脂、食欲和皮质醇管控不平庸可概要如下新标准：总脂肪酸≥5.2 mmol/L或过氧化物脂肪酸（HDL-C）6.5%为食欲管控不平庸，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇管控不平庸。

加速中都选对于无框架肠胃及慢性帕金森氏症的2M-糖粪便病病征根据到底差不多3个心胃传染病险恶各种因素展开分为：≤3个心胃险恶各种因素的分组保守于那些具最低心胃高风险的2M-糖粪便病病征，而>3个险恶各种因素的分组愈来愈保守于那些心胃高风险极多于最低高风险，却低于心胃传染病二级卫生保健的病征。

在证明一些人后，加速中都选分别给出5条中都选意见：

在无框架肠胃及慢性帕金森氏症且心胃险恶各种因素较极多的2M-糖粪便病病征中都，在重新受制于底加用SGLT-2药若无或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，不应与病征充份争论其高风险和得益，但不常规中都选SGLT-2药若无或GLP-1肽对乙酰氨基酚（较弱中都选）。

在无框架肠胃及慢性帕金森氏症且心胃险恶各种因素较多的2M-糖粪便病病征中都，不应与病征充份争论高风险和得益，中都选重新考虑可用SGLT-2药若无（较弱中都选），而不常规中都选GLP-1肽对乙酰氨基酚（较弱中都选）。

在抑郁症肠胃或胃脏框架传染病之一（而非同时患病肠胃或慢性帕金森氏症）的病征中都，不应与病征充份争论高风险和得益，中都选重新考虑可用SGLT-2药若无或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（较弱中都选）。

在同时抑郁症肠胃及胃脏框架传染病的病征中都，常规中都选SGLT-2药若无（不强中都选），在与病征充份争论高风险和得益后，也可中都选重新考虑可用GLP-1肽对乙酰氨基酚（较弱中都选）。

当病征无需在SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间做自由选择时，重新受制于GLP-1肽对乙酰氨基酚的高风险及得益，之外是其给病征所造成的可用经济负担（目前为止不能不主要医保外加在世界上的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），愈来愈保守于可用SGLT-2药若无，但该决定举例来说并不无需要在与病征充份争论高风险和得益后做（较弱中都选）。

“不强中都选”指称干预（这里指称两种新M-降糖药若无）所带来的高风险和得益的歧异较为明确，引人注意支持服用（或不服用），在大多数情形下大多数病征皆会自由选择可用（或不宜用）该干预。这时，病理精神科大部分无需简单介绍服用的用意、高风险和得益以及注意事项即可。大部分当病理精神科推测一些类似情形，或病征之外提出批评一些合理的顾虑时，或许不定案该中都选意见。

“较弱中都选”则指称干预所带来的高风险和得益并非十分明确，其衡量新标准因人而异。例如有些病征对终末期胃病慢性透析的贫困状态之外不能接受，而对幸存者的接受程度反而较低。同时另一些病征则反之亦然。这种歧异被叫作病征的实用性观或偏爱。这时，并不无需要病理精神科将药若无的高风险和得益个人信息客观地告知病征，使其在精神科的指称导下真理地做相符自己决定。这一每一次被叫作医患病一同管理者——精神科在这一每一次中都除了关注病征的管理者本身，即刻要认真查问病征做这一管理者的不不应，确保病征做的管理者充份真理，而非基于不充份个人信息或类似情绪。

SGLT-2 药若无和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚病理不应用同方向

2、病理精神科如何展开病理管理者 当病理精神科重新受制于底在男同志2M-糖粪便病病征中都加用SGLT-2药若无或GLP-1肽对乙酰氨基酚中都的一种时——之外是当食欲管控不佳，或病情出现转变时（如新病者断了冠心病或推测粪便血浆排泄率减低或eGFR下降）——病理精神科不应充份重新考虑开幕这两种药若无的高风险和得益。得益上都： （1）SGLT-2药若无对病征所带来的得益有数幸存者、非致死性脑出血、胃衰竭（并不无需要透析）、因心肌梗死住院疗程和更为严重高食欲的高风险降低，同时或许带来近2 kg的纤低质量下降。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的得益与SGLT-2药若无相似，但对心肌梗死住院疗程的保护较较弱，而愈来愈或许减极多非致死性病死中都的高风险，纤低质量高达减极多约1.5 kg，贫困低质量也有一定提升。 有效性上都： （1）SGLT-2药若无也或许造成生殖道病毒高风险成倍减低，男性生殖道病毒一般而言为龟头炎，而在成年人为细菌性。 病理精神科不应充份评估可用该药若无后再次发生生殖道病毒的高风险，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不极多于1次的会阴部清洁。 如果再次发生疑似生殖道病毒的表现，不宜忽视，不应立刻到医院就病者。 （2）可用SGLT-2药若无的病征也有不大的几率再次发生糖粪便病于在酸中都毒。 不应注意SGLT-2药若无涉及的于在或于在酸中都毒，病征食欲一般而言无引人注意上升时（随机食欲<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不会造成更为严重危及。 但不应注意提醒病征因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或并不无需要术前禁食禁饮，则并不无需要根据情形重新受制于底无需暂停SGLT-2药若无的可用，或适当出现异常血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因食欲不高而排除于在的或许性。 一旦再次发生血酮或粪便酮上升时，则根据情形采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合若无营养。 但在重新受制于SGLT-2药若无涉及于在或于在酸中都毒再次发生高风险很低，且很极多造成更为严重后果，因此对于大多数低高风险病征无无需减极多SGLT-2药若无的可用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2药若无或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减低截肢的高风险，但在本加速中都选涉及的系统评分中都并未得到证实，目前为止尚不足以影响病理管理者。 （4）2M-糖粪便病病征可用GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要顾虑为再次发生不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚涉及胃肠道不良反不应或许通过减极多进食，进而更佳病征减重和降糖的抗菌，但病理精神科在消除病征对服用后引起进食减极多而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病征贫困低质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病征或许造成比糖粪便病本身愈来愈大的痛苦。 （5）加速中都选中都GLP-1肽对乙酰氨基酚的中都选位置略低于SGLT-2药若无的 一个重要原因是由于皮下注射所致的可用经济负担。 本加速中都选在平衡高风险和得益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮下注射会可很大减极多2M-糖粪便病病征对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病征中都存在移动性异质性，具纤管理者时不应在充份了解病征的想法后一同做管理者。 （6）以往研究成果曾提出批评GLP-1肽对乙酰氨基酚或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险减低有关，但这些不良事件再次发生率很低，且未被高低质量系统评分证实。 3、如何可用加速中都选

加速中都选的网页版针对病理精神科不大部分缺极多了利用量度机总结基本功能（visual summary），还缺极多了主要用途医患病一同管理者的MATCH-IT交互基本功能（）。病理精神科在执意向病征中都选SGLT-2药若无或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能加速转发Guide中都选意见及其依据。这些基本功能精确易懂，病理精神科可用时可不像学习者有别于Guide一样，并不无需要把具纤的中都选段落及病征潜在的高风险和得益烂熟于心，而后再展开病理有系统。这些基本功能之外适合从事非糖粪便病专植若无种的全植若无种精神科和普通内植若无种精神科。

当病理精神科在门病者或医院接病者某一病征时，首先确定最大限度一些人分类，随后有别于到对不应的中都选条目。病理精神科可以加速学习者针对该病征的中都选意见，如并不无需要展开医患病一同管理者可以游标下面的确凿的资讯（evidence profiles），检视可用或可用这两种药若无之一所对不应量化的高风险和得益。随后的概念化重新考虑（individual consideration）中都有数了关键有系统这两项（practice issue），指称出病理精神科在可用中都的具纤注意事项和可用小技巧。如期盼通过该加速中都选展开医患病一同管理者，还可以进一步游标网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开Guide转发。该平台可以转发Guide下卷，其中都的研究成果确凿（research evidence）基本功能可以缺极多完整的确凿的资讯。而管理者除此以外（decision aids）基本功能可以鼓励病征愈来愈快愈来愈容易的理解其到底开幕药若无所带来的高风险和得益，减低医患病沟通效率，使在门病者病者间或医院床旁实现糖粪便病服用的医患病一同管理者踏入或许。

4、如何当成半乳糖铁离子和食欲管控 该加速中都选和持续发展多项病理有系统Guide中都所转用的“基于水平线高风险的管理者模式”中都，半乳糖铁离子和食欲出现异常带来的鼓励非常受限制。在该加速中都选中都，食欲管控不满意大部分作为心胃传染病的险恶各种因素之一，主要用途分为无框架肠胃及慢性帕金森氏症病征的水平线高风险分类。那么，半乳糖铁离子和食欲管控到底就不重要了呢？这个疑问要从两上都回答。 一上都，半乳糖铁离子“达标”（或称超过概念化管控最大限度）作为糖粪便病疗程可行性自由选择依据的地位确实被较弱化了。半乳糖铁离子持续发展已踏入糖粪便病管理中都最牢固反不应食欲长期以来管控的重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病征重要的三站（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时才会利用替代三站展开病理管理者。随着大量糖粪便病肠胃拮据研究成果（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿，且并未推测半乳糖铁离子或其他管控指称标对其抗菌存在很大影响。因此，目前为止所转用的“基于水平线高风险”的疗程策略在循证病理学上相比基于半乳糖铁离子的管理者愈来愈为可靠。如果从历史的自觉当成糖粪便病的出现异常指称标，从过去的粪便糖、耐受食欲到现在的半乳糖铁离子，其病理意义皆具阶段性。这些替代三站的实用性本身是病理学研究成果根据其与PIO的涉及性特别强调的，而随着人类对病理学和生若无学熟识的不断加深，这些替代指称标将不断迭代，直到PIO可以直接指称导病理管理者。病理精神科和病征不应随时似乎2M-糖粪便病的疗程用意是通过卫生保健肾衰竭更佳病征的贫困低质量，顺延病征寿命，食欲管控本身大部分是一种行为，而并非2M-糖粪便病的疗程用意。 另一上都，PIO为建构的病理管理者现阶段可以让半乳糖铁离子重新加入历史舞台吗？答案显然到底定的。本加速中都选中都，大部分重新受制于肠胃、肺部、心肌梗死和胃脏等替代三站，而并未重新受制于糖粪便病的神经危及、眼底危及、糖粪便病涉及病毒和糖粪便病的急性肾衰竭。这些糖粪便病肾衰竭的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO建构的确凿，而在该加速中都选中都无法纤现。重新受制于肠胃及慢性帕金森氏症为糖粪便病不宜缺极多的传染病经济负担举例来说，在根据该加速中都选开幕或不开幕SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍无需体检半乳糖铁离子和食欲管控情形，并概要其他病理有系统Guide到底开幕其他降糖药若无或胰岛素。 5、其他服用注意事项 加速中都选还介绍了其他有系统这两项（practice issue）。例如，可用SGLT-2药若无时可重新考虑多饮水，以可能会鼻塞和卫生保健硫酸。根据American制品药品监督管理局（FDA）审批规章，皮里列净不不应主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有胃功能衰竭或已在接受透析则不不应继续可用SGLT-2药若无。GLP-1肽对乙酰氨基酚不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独可用皆不引起低食欲，但如与其他存在低食欲高风险的药若无（如胰岛素或磺脲类）联用时或许会有低食欲高风险。因此，在食欲达标或接近达标的2M-糖粪便病病征中都开幕两种药若无之一，则不应注意将有潜在低食欲高风险药若无的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低不强度的疗程。 6、总结 SGLT-2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低男同志2M-糖粪便病病征的肠胃及慢性帕金森氏症高风险，但也存在潜在的高风险和服用经济负担。病理精神科不应充份重新考虑病征的实际情形及合理偏爱，一同制订相符病征的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2药若无和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程男同志2M-糖粪便病的病理有系统Guide》BMJ加速中都选为不能不全植若无种精神科在病理有系统中都选用这两种药若无缺极多概要，并可作为医患病一同管理者的除此以外基本功能。

领域专家简介

李舍予，病理学博士，重庆大学毛脉医院胃上腺代谢植若无种研究成果员，硕士大学本科他的学生。四川自然科学和技术杰出代表后备继任人（第十三批），重庆大学毛脉医院华北地区循证病理学中都心循证评分与加速Guide研究成果室党委书记/华北地区MAGIC中都心继续执行负责人，中都华糖粪便病自然科学委员会肥胖与糖粪便病学组副主席，四川卫生保健病理自然科学委员会胃上腺代谢性传染病防疫分会党委书记副主席，四川病理自然科学委员会心身病理学专委会副主席，四川精神科总会胃上腺代谢植若无种精神科分会秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺传染病专委会常务副主席，四川医促会糖粪便病及代谢性传染病专委会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘常务理事，《华北地区全植若无种病理学》杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文文摘审稿人。主持人各地区自然植若无种学基金、四川植若无种技厅植若无种研课题等多个植若无种研项目，作为第一作者或互联作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘刊出论文数十篇，曾作为病理名誉主席倡议制订国际糖粪便病病理有系统Guide。

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编辑 | 张小龙